В ситуации усиления коронавирусной пандемии врачи столкнулись с новым вызовом — предварительные данные за 2020 год, по разным оценкам экспертов, свидетельствуют о том, что примерно у 20−30% госпитализированных пациентов с тяжелым течением COVID-19 развивается почечная недостаточность, что приводит к резкому увеличению потребности в применении заместительной почечной терапии. Получается, что существовавшая ранее система уже до пандемии нуждалась в коррекции, а тут в армии пациентов еще и наметилось резкое прибавление.

Диализная служба в нашей стране давно нуждается в структурной и системной реорганизации, в том числе в коррекции нормативно-правовых документов, организации медицинской помощи, финансировании и экспертизе качества проведения заместительной почечной терапии.

Главным приоритетом развития нефрологический службы в Российской Федерации при организации доступности заместительной почечной терапии является интегрированный подход, цель которого — обеспечение максимальной продолжительности жизни пациента и ее качества, а высшим приоритетом — развитие трансплантации в регионах РФ.

Внедрение метода в практику врача-нефролога тормозится в некоторых субъектах отсутствием сбалансированных тарифов на оплату перитонеального диализа в рамках системы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению. Проблему доступности усугубляет дисбаланс в финансировании сложных случаев и плановой помощи. Нет дифференциации, которая бы учитывала затраты с учетом сложности ведения пациентов в государственных и частных центрах заместительной терапии функции почек с учетом сложности протекания болезни.

По оценкам экспертов, более 15 млн россиян имеет диагностированную хроническую почечную недостаточность. Для многих пациентов такой диагноз раньше звучал как приговор. Сегодня уровень современной медицины и сервиса позволяет говорить об изменении качества жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью за счет применения методов гемодиализа и перитонеального диализа.

Три раза в неделю пациенты должны подключаться к диализному аппарату (при гемодиализе) — и это не вопрос самочувствия — это норма выживания, при перитонеальном диализе процедура выполняется ежедневно в домашних условиях или амбулаторно. Процесс занимает не менее 4 часов и не заменяет работу почки, а лишь компенсирует состояние, обеспечивая человеку возможность работать, жить. Кроме привязки к аппарату на всю жизнь есть еще и комплекс лекарственной терапии, которая является дорогостоящей и не всегда включается в общий тариф оказания медицинской помощи.

Решить кардинально вопрос изменения качества жизни пациента можно только с помощью развития технологий трансплантации почки, и именно развитию трансплантологии в регионах уделяется огромное внимание как со стороны государственного сектора, так и врачебного сообщества.

В 90-е годы обеспечить весь поток пациентов в полной мере государственная система не могла, и как следствие возникли многочисленные частные центры и клиники получения диализных услуг для работы с пациентами с почечной недостаточностью. Сегодня государственные клиники получили усиление, а коммерческий сектор — конкурентное поле в виде крупных государственных центров. Эта проблема существует во всех регионах, и важно корректировать систему работы всего рынка в комплексе на благо пациента.

Как работает система в регионах, возможно ли изменить ситуацию с диализными пациентами и что удалось сделать в последние годы, мы проследили на примере одной из небогатых и небольших территорий — Республики Бурятии, где каждый пациент на счету у министерства, и каждая копейка в бюджете учтена, а государственный и частный сектор ищут точки профессионального пересечения.

Сегодня Бурятия — один из лидеров по обеспеченности диализной помощью среди регионов РФ и по Дальнему Востоку. В 2000-х здесь была колоссальная проблема с сопровождением диализных больных, и врачи принимали решение о перераспределении ресурсов в пользу лечения в первую очередь трудоспособного молодого населения. Более взрослые предпочитали обращаться в частные центры. Так сформировалась система, которая сейчас меняется быстрыми тепами.

За комментариями о том, насколько сложно внедрять в регионе инновации и с какими трудностями пришлось столкнуться, мы обратились к трем сторонам процесса — власти, врачу, пациенту. А именно — министру здравоохранения Республики Бурятия, главному нефрологу региона и представителю пациентского сообщества.

— Первое достижение — реализация показателей обеспеченности заместительной почечной терапией больных, страдающих хронической почечной недостаточностью. Сегодня по доступности диализной помощи Бурятия находится на уровне лидеров.

Что касается инновационного развития получения иных видов заместительной почечной терапии — это высокотехнологичное оснащение в области перитонеального диализа и развитие трансплантационных технологий. Сейчас в республиканской больнице наблюдаются 34 пациента с трансплантацией почки. С 2018 года у нас появилась отдельная служба с функцией приема трансплантированных пациентов, и теперь для них существует режим «одного окна», для реализации которого мы сделали такие финансовые механизмы по ОМС, что они получают мгновенную помощь по первому зову, в рамках государственного финансирования.

Но здесь важно говорить не только о достижениях, но и вызовах, с которыми предстоит работать, — а это, в первую очередь, профилактика заболевания, диагностика на ранних этапах и своевременная диспансеризация. Как врач имеющий обширную терапевтическую практику, я сильно беспокоюсь о значимости профилактики болезней почек у населения. И мы сейчас должны объединить усилия государственного и коммерческого сектора для того, чтобы не допустить людей до состояния хронической почечной недостаточности. Некомпенсированный сахарный диабет, артериальная гипертензия и другие заболевания почек протекают иногда в скрытой форме. Люди не готовы проходить своевременно диспансерное комплексное, глубокое обследование для того, чтобы выявлять заболевание на ранних стадиях. Это сторона медали, которую наши пациенты должны знать. Мы много усилий прилагаем к информированию населения, о том, что лучше заболевание предупредить, чем лечить, но большую роль в этом играет мотивация пациента и его ответственность. Второй момент, тесно связанный с первым, — работа с повышением компетенции специалистов первичного звена для того, чтобы максимально повысить процент своевременного выявления заболеваний почек на ранних стадиях.

— Главное достижение прошедших лет — формирование кадрового резерва. Мы смогли провести обучение специалистов, привлечь к работе в государственном секторе новых докторов. Удалось внедрить систему автоматизированного перитонеального диализа, новые высокотехнологичные машины позволяют дистанционно контролировать процесс лечения. Большие ресурсы и силы были затрачены нашей администрацией на обучение специалистов в области трансплантологии. Команда врачей прошла обучение в НМИЦ ТИО им академика В. И. Шумакова. Параллельно был запущен процесс оснащения лаборатории, получения лицензии, подготовки группы врачей лабораторной службы. Обучение проходили наши врачи-хирурги, нефрологи, реаниматологи учились, врачи УЗИ.

Когда пришло время начинать непосредственную работу по подготовке к трансплантации, мы готовили несколько пар. Выбранную группу пациентов обследовали. Первой в республике парой донор-реципиент стали мама и дочь, у которых к моменту операции не было никаких противопоказаний для проведения трансплантации почки. Реципиент — прекрасная молодая девушка, которая первой в Бурятии прошла операцию по трансплантации почки в республиканской больнице. Процесс реабилитации прошел успешно, и сегодня качество ее жизни стало совершенно иным после трех недель без диализа. Она поделилась с врачами, что это непередаваемое счастье — просто жить и не быть привязанной к аппарату по 4 часа 3 раза в неделю.

Отдельно хотелось бы выделить внедрение дистанционных консультаций врача-нефролога во время пандемии и ведения пациентов дистанционно.

—  Какие шаги предстоит сделать?

— Нам предстоит проделать еще огромную работу, прежде всего по привлечению нефрологов в поликлиники для выявления почечной недостаточности на ранних стадиях. Их задача — притормозить развитие почечной недостаточности и по-возможности профилактировать заболевание, уделяя внимание пациентам группы риска — это диабет, сердечно-сосудистые заболевания. Сегодня первичное звено, к сожалению, оголено. Мы прекрасно отработали и закрыли контур конечного звена нефрологической службы — диализ. Но без первичной диагностики на местах — в поликлиниках — невозможно снизить заболеваемость, а врачей по-прежнему не хватает. Всего, получается, у нас в городе идет два поликлинических приема, это наша республиканская больница и городская поликлиника № 3. Сейчас, в ковидное время, очень удобно стало, что можно консультировать дистанционно, но все равно чувствуется, что и первичное звено не наполнено врачами.

— Кадры по-прежнему решают все?

— Да, это одна из главных проблем совместной работы врачебного сообщества государственной и частной практики. Кадровый потенциал — сложная тема. В государственной системе мы работаем с самими тяжелыми случаями, и врач, отработавший в системе долгие годы, является комплексным специалистом, знающим весь спектр — от самого сложного состояния до работы с легкими формами. Затем наши кадры уходят в частную практику, где имеют дело в основном с пациентами второй группы — более легкой. А первая традиционно остается в государственном секторе. После того как мы выправили ситуацию с обеспечением диализной помощью, у нас стали формироваться обе группы пациентов в государственных клиниках.

Многие стали предпочитать работать с врачом в крупной государственной клинике, и поток пациентов в коммерческом секторе несколько снизился. При этом у нас нет задачи дестабилизировать систему. Для нас важно соблюдение финансового баланса и возможность удерживать сильные кадры в государственных учреждениях. Если раньше целыми бригадами снимались и уходили в коммерческий сектор работать, то сейчас мы стараемся бороться за перспективные кадры и не допускать оголения системы. И мое глубокое убеждение, что врач частной практики должен иметь такой же полярный опыт работы с пациентами — от тяжелых случаев до плановой помощи.

Сегодня сформировалась естественная профессиональная конкуренция, которая в конечном счете работает на благо пациента, даже с учетом наших внутренних противоречий.

—  Чем в большей степени укрепляется система государственного обеспечения всех процессов в здравоохранении, тем сложнее становится работать частному сектору, который сформировался в 90−2000-х годах. И дело здесь не в том, что пациентов не хватает на две системы — к сожалению, этот поток обеспечивает загрузку обоих секторов — а в комплексе противоречий, который нам предстоит вместе решить.

После появления в государственных ЛПУ высокотехнологичного обеспечения и разворачивания в регионе программы трансплантации, государство автоматически стало в какой-то мере конкурентом коммерческому сектору. Пациенты теперь имеют выбор. Однако, на мой взгляд, работы хватит и на коммерческие, и на государственные центры. Количество пациентов, нуждающихся в диализной помощи с 2018 года по 2020 год, увеличилось на 39,2%. За 2021 год этот показатель вырос еще на 14,2%, как возросло и количество оказываемых процедур.

Уверена, что нужно садиться за стол переговоров и искать баланс между частными и государственными системами здравоохранения в регионе. Моя задача как министра сделать так, чтобы была осуществлена консолидация всех нефрологов, всех систем собственности для того, чтобы все работали на общее дело. На это потребуется время и осознанность обеих сторон.

— Важно говорить о профессиональной этике. Вместо того чтобы создавать экспертные советы и цивилизованно обсуждать проблемы, специалисты часто идут путем революций. Приведу простой пример. К нам в министерство пришло письмо, подписанное руководителями частных коммерческих диализных центров, мы начали комплексную проверку, и по закону у нас есть 1 месяц, чтобы разобраться в ситуации, услышать мнение специалистов и проверить изложенные факты. Со своей стороны, мы начали внутреннюю проверку для того, чтобы дать комплексный ответ и выстроить диалог, и в это же время письмо уходит напрямую в средства массовой информации. Получается, что вместо обсуждения проблемы на экспертном уровне мы с коллегами общаемся через СМИ. Это общая незрелость наших врачей, незрелость общества, когда все профессиональные вопросы решаются таким образом.

Конструктивной критики государственный служащий сейчас не боится, и каждое экспертное мнение мы учитываем в полной мере, а вот пациент, прочитавший подобные бумаги или публикации, на них основанные, и не разбирающийся в системе региональной тарификации, в том, как устроен в целом рынок перитонеального диализа в России и регионе — он начинает с недоверием относиться к лечащему врачу — будь то коммерческий или государственный сектор услуг.

На мой взгляд, важно наладить культуру общения, при которой проблемы решаются экспертным сообществом в рамках профессионального обсуждения. Здесь должна прежде всего срабатывать врачебная этика, тем более, что руководители частных клиник — это бывшие сотрудники государственных. Но за то время как они работали, система сильно усовершенствовалась, и нам есть в рамках чего вести совместный диалог, вопрос — готовы ли к нему обе стороны.

Среди руководителей и персонала частных клиник много высококвалифицированных специалистов и экспертов, которые, поработав в обеих системах, способны делать выводы о том, как можно улучшить каждую из них на благо пациентов. Но для этого нужно реализовать общий экспертный совет, в рамках которого мы бы могли вырабатывать новые подходы, обращать внимание на проблемы маршрутизации в процессе работы с диализными больными. Такой консолидированной профессиональной работы сейчас немного — все перегружены. А проблемы, в общем-то, должны быть общими — врачебными. Прекрасный пример — в период ковида мы задыхались, принимая пациентов, единичные коммерческие центры пришли нам на помощь, хотя звали всех. Немногие из коллег отозвались на наши просьбы о нехватке кадров в острые периоды.

—  Проблема в том, что у нас все получают одинаково и равны экономически. Сегодня в республике услуги диализа предоставляют четыре крупных государственных учреждения: ГАУЗ «РКБ им. Н.А. Семашко», ГАУЗ «РК БСМП им В.В. Ангапова», ГБУЗ «РКПТД им. Г.Д. Дугаровой», ГАУЗ «ДРКБ» МЗ РБ. Коммерческий сектор представлен такими частными медицинскими организациями как ООО «Здоровье», ООО «Нефро-Диал», ООО «Фрезениус Нефрокеа», ЧУЗ «Городской диализный центр».

Каждая процедура диализа оплачивается за счет средств ОМС. Средняя стоимость одной процедуры в 2019 году составляла 6 559 рублей, в 2020 году — 6 052 рубля, в 2021 году — 5 922. Но вот экономика оказания услуг по внутренним сметам совершенно разная.

Для сравнения можно привести такие цифры: Камчатский край — за год целевое финансирование составило 162,5 млн рублей, Магаданская область —37,4 млн, Забайкальский край — 381,7 млн, Хабаровский край — 451,9 млн. В Бурятии самые высокие расходы на услуги диализа — 596,9 млн рублей в год.

Есть позиция у коммерческого сектора, что недостаточно средств выделяется, тарификация не все учитывает. Это тоже общая проблема для двух секторов в Республике Бурятия, как и в любом другом регионе. Только мы ее решаем внутренними сметами совершенно по-разному.

Например, оборудование. В республике сейчас зафиксировано 135 диализных аппаратов, из них 104 единицы (77%) находятся в частных медицинских организациях, 31 — в государственных медицинских организациях. В государственных клиниках затраты в основном приходятся на качественные расходные материалы, лекарственное обеспечение и персонал.

За тем, как осуществляют расходы на оказание диализной помощи, следит ФОМС — проверяет документы, проводит аналитику по республике и выявляет определенную структуру расходов. Одинаково детально проверяют обе стороны и делают выводы о расходах и их соответствии тарифам. Я поклонник системы управления качеством, в первую очередь, самоконтроля для того, чтобы каждый раз и частники, и управленцы из государственной системы здравоохранения постоянно шли по пути совершенствования системы.

В коммерческих структурах иначе. Здесь в стоимость включается аренда оборудования в месяц. Местное бурятское издание «Номер один» в статье «Забота о пациентах или страх за кошелек?» приводит ряд цифр. Арендная ставка варьируется от 22 тыс. до 57 тыс. Чтобы приобрести аппарат в личное пользование, клиника должна потратить от 1,5 млн до 2 млн рублей или воспользоваться схемой поставки, в которой расходы на содержание берет на себя компания-производитель. Но в данной схеме коммерческим центрам гораздо выгоднее осмечивать именно аренду. Тогда в стоимость оказания услуги входит и аренда аппарата, и аренда площади. Пример разброса цен в Бурятии — от 107 до 850 рублей в месяц за кв. м.

Суммируя стоимость оборудования и аренды в месяц, получаем сумму примерно в 6 млн, в год — около 80 млн. Иногда по документам в подобных случаях аренда осуществляется через ближайших родственников или подконтрольных лиц по завышенным ставкам, но привлечь за это к юридической ответственности коммерческий сектор невозможно — имеют право.

— Существует ли проблема тарифов по нефрологическим историям в регионе?

— Что касается тарифов, то, на мой взгляд, их нужно пересматривать для тяжелых форм. Сегодня частные центры не берут тяжелых пациентов, и они все остаются в государственных структурах, а в коммерческих остаются только стабильные амбулаторные пациенты, которые приходят из дома, получают лечение и уходят домой, и все — больше у коммерческих клиник ответственности особой нет. Если что-то с человеком происходит и требуется госпитализация, госпитализируются в нас в государственные клиники. Поэтому тарификация сложных и простых случаев должна быть разной, тогда и коммерческому, и государственному сектору будет интересна работа с разными группами пациентов. Кроме того, важный момент — профессиональная этика и внутреннее распределение смет. Нужны единые правила для коммерческого и государственного сектора. Мы пытаемся выстроить работающую структуру, и, конечно, вместе с усилением государственных клиник изменяется и весь рынок. В итоге мы придем к той модели, которая наиболее выгодна для конечного пациента и врачебного сообщества, отвечающего за результат лечения.

—  На мой взгляд, именно голос пациента в конечном итоге сбалансирует систему. И государственный, и частный сектор обязан быть пациент-ориентированным. Если опираться на опыт северных стран, то интересен путь Норвегии в этом вопросе. Там все центры открыто показывают свой рейтинг — вот такие препараты используем, вот такое оборудование, такие осложнения выявляем, такую науку проводим и вот такие результаты на выходе. Открыто предоставляется информация о том, какие аппараты проходят оценку в независимой системе. Квалификация подтверждается различными экспертными сертификатами. Учитывается компетенция персонала и количество тяжелых случаев. К этим показателям добавляется экспертная оценка. Накрутить такой рейтинг искусственно невозможно.

Пациент волен выбирать клинику по самым важным для него показателям и экспертным оценкам — независимо, какая она — частная или государственная.

У них вывешивается рейтинг всех медицинских организаций, и наглядно видно, что если в клинике число послеоперационных осложнений высокое, зато у нее гораздо меньше по времени ожидание очереди на плановую госпитализацию. Поэтому здесь все честно показывают, стремятся к улучшению. Выясняют, почему. И пациент, придя в эту клинику, понимает, что он либо будет ждать и понимать, что риск ошибки будет минимальный, либо осознано принимает решение ускорить процесс и пойти на определенный риск.

Медицина — это высокая зона риска. Человеку свойственно ошибаться, я в этой теме доктор медицинских наук, поэтому могу много говорить. И открытое признание ошибок, признание самой возможности их фиксировать открыто, учет любого инцидента в клинике и оценка рисков медицинских услуг — это должно быть базовым пониманием для каждой клиники. И здесь только экспертное сообщество собирается, принимает решения, проводит диагностические аудиты и понимает, куда идти улучшаться. Вот такой сложный этап объединения системы и самосознания всех медиков мы сейчас в Бурятии проходим.

В конечном итоге система направлена на то, чтобы пациент имел право выбирать и получать качественную медицинскую помощь на любом этапе.

— Я много лет являюсь членом группы трансплантированных пациентов, которая существует с 2018 года. С этого же года мы занимаемся проблемами по защите прав в области профилактики, лечения почечной недостаточности и реабилитации после трансплантации. Говорить о том, что изменилось за последние годы в системе здравоохранения Бурятии и работе нефрологической службы, я могу на собственном опыте.

Очень многое зависит от активной позиции пациентского сообщества, от врачей и от государственных служащих, которые неформально относятся к работе.

В моем случае началось все с личной истории. Приехав в ноябре 2015 года после операции по пересадке почки в регион, столкнулась с проблемами, связанными с медицинским сопровождением пациентов с трансплантированными органами: проблема с обеспечением оригинальными препаратами, отсутствие квалифицированного наблюдения нефрологов и консультаций ведущих трансплантологов и нефрологов — пациенты для этого были вынуждены выезжать в другие регионы, отсутствие экстренной помощи и госпитализации, отсутствие точных и правильных лабораторных обследований. И это только малая часть всех проблем.

— Да, конечно. В 2018 году многие уже были вынуждены сами покупать оригинальные препараты, а это довольно дорого — не каждый себе может позволить. Это побудило людей собраться, и мы впервые составили коллективное обращение на имя уже нового министра Самбуева.

Самбуев не только нас выслушал, но и собрал целый консилиум: завлабораторией, зам главных врачей, клиник, поликлиник. С этого момента начала меняться система работы с трансплантированными. Коллектив врачей республиканской больницы имени Семашко централизованно начал вести всех трансплантированных больных. Затем создали Республиканский нефрологический центр под руководством Бадмаевой Веры Яковлевны. С того момента начались системные изменения. Нас обеспечили оригинальными препаратами, регион начал закупать их централизованно вместо дженериков, затем врачи добились, чтобы часть лекарств закупалась по федеральной программе.

Начала работу клиническая лаборатория в республиканской больнице и решился вопрос со сдачей анализов — теперь мы не должны все сами оплачивать и получаем плановую помощь. Это одна из лучших лабораторий по республике, которая делает точные анализы. Снялись вопросы по концентрации иммунносупрессии в крови, за которые мы деньги платили. В общем, полностью нас обеспечили — от наблюдения нефрологов до планового лечения.

В 2018 году мы создали группу трансплантированных, куда вошли и пациенты, и их близкие, родители детей с пересадкой органов, взрослые, перенесшие трансплантацию. Раньше было сложно с экстренной госпитализацией пациентов. В первый год, когда трансплантируется пациент, организм может реагировать совершенно непредсказуемо, а в отделение было попасть очень сложно. Сейчас эта проблема решена. Маленькая деталь — личный телефон Веры Яковлевны есть практически у каждого пациента, и нас по звонку тут же госпитализируют. Во время ковида по ночам ее набирали и тут же получали госпитализацию — в самый пик пандемии она находила места. Сначала это было в режиме ручного управления, сейчас уже включения Веры Яковлевны не требуется. Качество жизни, качество наблюдения за пациентами изменилось.

— Раньше было трудно попасть к узким специалистам, их просто не хватало. Не говоря уже об обследованиях типа УЗИ, эндоскопии. Сейчас запись идет по телефону, и для трансплантированных выделили окно с 10 до 12, и у нас всегда есть свободные места, время, когда мы приходим. Дело в том, что у нас сниженный иммунитет, и чтобы мы долго не сидели в коридоре среди других пациентов, о нас действительно заботятся и обеспечивают маршрутизацию, снижая риск заражения. Если мы нуждаемся в каком-то еще дополнительном обследовании, нас записывают на прием, берут анализы.

Вера Яковлевна создала молодую команду врачей-нефрологов, и они все неравнодушные. У нас больше нет необходимости в коммерческие структуры обращаться вообще. На сегодняшний день нам хватает республиканской больницы. Между собой мы обсуждали тему коммерческих и государственных центров. Понимаем, что они очень нужны, чтобы пациент мог выбирать. По идее они должны как-то объединяться, цели же одни — помощь пациентам, а потом уже коммерция. Они не должны бороться между собой, падать до уровня разборок местных — кто лучше, кто хуже. В такие моменты люди элементарно забывают о пациентах. Получается, у пациентов имидж врача страдает, потому что он же не разбирается — коммерческий врач или некоммерческий — он начинает на всякий случай не доверять всем.

—  Государственный контроль за частными медицинскими организациями проводит Росздравнадзор. Министерство здравоохранения может проверять только государственные медицинские организации и осуществлять ведомственный контроль. Если говорить о том, насколько зрелой является система самоконтроля, внутреннего контроля качества в каждом медицинском учреждении — коммерческом или государственном — и готовы ли обе стороны к публичности — то это пока большой вопрос. Все, ушедшие в коммерческий сектор в тяжелые 90-е годы, потом в 2000-е годы — бывшие кадры, воспитанные в государственной системе.

В последней жалобе на то, что регион не готов к трансплантации и нужно остановить этот процесс, поставили подписи три руководителя частных клиник — все три в прошлом — заведующие отделениями гемодиализа Республиканской клинической больницы имени Семашко. Они, получив опыт, получив связи, пациентов, в какой-то момент создавали собственные проекты и росли дальше уже в рамках коммерческого сектора. В новые коллективы забирались с собой лучшие медицинские сестры, опытные врачи. Но нельзя после себя оставлять выжженное поле. Хочешь уйти — воспитай преемника, не оголяй пространство. 12 лет отработав главным врачом, я на своей практике три таких этапа испытала, когда оголялся кадровый состав за счет приглашения в коммерческий сектор. Сейчас идет медленный обратный процесс. Многие врачи предпочитают иметь опыт работы государственной медицинской службы и дополнительную коммерческую практику.

—  В государственных центрах отношения с поставщиками оборудования и расходных материалов выстаиваются в рамках действующего законодательства о закупках товаров, работ и услуг.

—  Внедрение пациент-ориентированной модели — важный шаг. В такой системе мы становимся партнерами с пациентом. В основе — формирование ответственности у людей за свое здоровье. И ответственности медицинских работников за обучение родственников и самих пациентов правильной реабилитации, принципам ранней диагностики, осознанности в отношении к своему здоровью и самочувствию близких. И это не только про обучение и принятие ответственности, но и про право принятия решений. Конечно, мы пройдем этот путь, сложный, тяжелый, и тогда друг друга все ценить начнем. Пока говорю об этом как о проблеме.